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Personen Daten (Bedürftige Person)
Vorname*:
Name*:
Straße / Nr:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Geburtsdatum:
Gewicht (kg):
Größe (cm):
Weitere Personen im Haushalt
Es lebt eine weitere Person im gleichen Haushalt
Wenn im Haushalt weitere Personen wohnen, die die Betreuung unserer Pflegekraft benötigen, füllen Sie bitte dieses Formular separat für diese Person aus. Sie erhalten dann von uns einen Kostenvoranschlag, in dem die Betreuung beider pflegebedürftigen Personen berechnet wird.
Ist diese Person ebenfalls zu betreuen?
Ja
Nein
Anrede:
Herr
Frau
Divers
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Auftraggeber – Kontaktperson
Anrede:
Herr
Frau
Frau
Vorname:
Name:
Straße / Nr:
PLZ:
Ort:
Tel. Privat:
Tel. Geschäftl.:
Tel. Mobil:
Fax:
E-Mail:
Krankheiten / Diagnosen - Patient
Asthma
Tumor
Diabetes
Demenz
Rheuma
Stomav
Alzheimer
Allergienv
Parkinson
Depression
Hypertonie
Dekubitus
Herzinfarkt
Inkontinenz
MS-Patient
Osteoporosev
Bettlägerigkeit
Herzinsuffizienz
Gehbehinderung
Herzrhythmusstörung
Geistige Behinderung
Chronische Durchfälle
Weitere gesundheitliche Merkmale bitte hier aufführen:
Pflegestufe
Pflegestufe:
Keine
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
Pflegestufe beantragt?
Kommunikation
Sprechen
Keine Einschränkungen
Leichte Einschränkungen
Massive Einschränkungen
Hörvermögen
Keine Einschränkungen
Leichte Einschränkungen
Massive Einschränkungen
Sehvermögen
Keine Einschränkungen
Leichte Einschränkungen
Massive Einschränkungen
Probleme mit der Orientierung
Zeitliche Orientierung
Keine Einschränkungen
Leichte Einschränkungen
Massive Einschränkungen
Räumliche Orientierung
Keine Einschränkungen
Leichte Einschränkungen
Massive Einschränkungen
Persönliche Orientierung
Keine Einschränkungen
Leichte Einschränkungen
Massive Einschränkungen
Charakter
Charaktereigenschaften (kurze Beschreibung)
Hobbys und Interessen
Mobilität
Mobilität
Selbständig
Mit Unterstützung
Überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
Treppensteigen möglich
Ja
Mit Hilfe
Nein
Transfer Bett / Rollstuhl
Selbständig
Patient hilft mit
Völlig hilfsbedürftig
Bettlägerig / Kein Transfer
Hilfsmittel
Rollator
Rollstuhl
Lift
Pflegebett
Dekubitusmatratze
Körperpflege
An-/Auskleiden
Selbständig
Braucht Unterstützung
Baden / Duschen
Selbständig
Braucht Unterstützung
Stuhlkontrolle
Kontinent
Inkontinent
Urinkntrolle
Kontinent
Inkontinent
Hilfsmittel
Windeln
Vorlagen
Urinflasche
Katheter
Körperpflege - Details
Gesicht
Selbständig
Mit Unterstützung
Überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
Rasieren
Selbständig
Mit Unterstützung
Überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
Mundpflege
Selbständig
Mit Unterstützung
Überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
kämmen, waschen
Selbständig
Mit Unterstützung
Überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
Handpflege
Selbständig
Mit Unterstützung
Überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
Oberkörper
Selbständig
Mit Unterstützung
Überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
Intimpflege
Selbständig
Mit Unterstützung
Überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
Gesäß, Beine
Selbständig
Mit Unterstützung
Überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
Fußpflege
Selbständig
Mit Unterstützung
Überwiegend im Rollstuhl
Bettlägerig
Essen, Schlafen
Essen & Schlafen
Selbständig
Braucht Unterstützung
Kau- und Schluckstörung
Nahrungskaranz
Trinkkarenz
Störungen
PED-Sonde
Diät, Allergien
Patient hat Schlafstörung
Patient nimmt Schlafmittel
Steht Patient Nachts auf?
Nie
1 Mal
2 Mail
3 Mal oder mehr
Leistungsort
Lage des Leistungsorts
Großstadt
Kleinstand
Dorf
Ländlich
Nächst größere Stadt
Wohnsituation
Wohnung
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Andere
Besuchsfrequenz (monatlich)
Fläche zum Putzen (m²);
Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)
Unter 10 Minuten
10-20 Min.
20-40 Min
40 oder länger
Wohnen Angehörige in der Umgebung?
Ja
Nein
Ausstattung des Betreuerzimmers
TV
Bett
Tisch
Schrank
Eigenes Bad
Internetanschluss
Garten ist vorhanden
Gartenhilfe ist erwünscht
Haustiere sind vorhanden
Pflegedienst
Ein ambulanter Pflegedienst ist aktuell tätig
Wie oft?
Welche Tätigkeit erbring der Pflegedienst?
Der Pflegedienst wird beibehalten (empfohlen)
Einsatz
Einsatzbeginn
Einsatzdauer
Fragen zur Haushaltskraft
Geschlecht
Egal
Weiblich
Männlich
Alter
Egal
25-30
31-44
45+
Deutschkenntnisse
5 - Sehr gut
4
3 - Mittlere Kenntnisse
2
1 - Grundkenntnisse
Freizeit
2-3 Stunden/Tag frei
1 freier Tag/Woche
Wochenende frei
Referenzen
Nicht notwendig
Gerne gesehen
Wichtig
Nichtraucher
Nicht notwendig
Gerne gesehen
Wichtig
Kräftige/r Pfleger/in
Nicht wichtig
Erwünscht
Führerschein
Nicht notwendig
Gerne gesehen
Wichtig
Erwünschte Leistungen
Haushalt führen
Spazieren gehen
Einkäufe erledigen
Aktivierende Betreuung
Weitere erwünschte Leistungen & Tätigkeiten der Betreuungskraft
Ergänzende Bemerkungen
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